【별지 제4호 서식】

구제급여 중복지급 여부 확인서
※ 색상이 어두운 난은 신청자가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
문서등록번호
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」제48조의10에 따라, 살생물제품피해에 대하여 손해배상을 받을 수 있거나 다른 법령에 따른 구제를 받은 경우에는 그 금액의 한도에서 구제급여를 지급하지 않습니다. 만약 사실과 다른 내용을 기재하여, 살생물제품피해 구제급여를 부당하게 지급받은 경우에는 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」제58조의2에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하는 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로 기재해야 합니다.
살생물제품피해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까?
[ ]예				[ ]아니오
보상 또는 배상금을 수령한 경우 (“예”라고 응답한 경우에만 작성)
수령일자		년 월 일			수령금액
지급처 (또는 지급한 자)
첨부서류		1. 합의서 2. 판결문(또는 결정문) 3. 영수증 4. 기타
상기 내용이 사실에 부합함을 확인하며, 사실과 다른 내용을 제출하여 구제급여를 부당하게 지급받은 경우에는 부당이득 환수 등의 불이익 처분을 받음에 이의가 없음을 서약합니다.
							년 월 일
			신청자					(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]